Les prestations sociales d'assurance maladie-maternité

Les principes des prestations sociales d’assurance maladie-maternité pour les professionnels libéraux

Les cotisations sociales que versent les professionnels libéraux leur permettent d’être couverts et remboursés des dépenses maladie qu’ils ont à faire pour eux-mêmes et leurs ayants droit.

Depuis 2001, les prises en charge c’est-à-dire les prestations « en nature », sont les mêmes que celles des salariés, tant pour les gros risques comme l’hospitalisation ou l’affection de longue durée, que pour les petits risques, par exemple les consultations pour des soins courants chez un médecin ou un auxiliaire médical, les médicaments, les examens, etc.

Ainsi, les primes des assurances et mutuelles complémentaires ne doivent pas varier du fait du passage du statut salarié au statut indépendant.

Les différences de prestation entre les deux statuts résident dans les prises en charge des prestations dites « en espèces », c’est-à-dire les indemnisations financières, les revenus de remplacement.

Les différentes situations concernant les prestations sociales d’assurance maladie-maternité pour les professionnels libéraux

Les indemnités journalières

Elles constituent le revenu de remplacement d’un salarié, lorsque ce dernier s’absente pour cause de maladie. Ces indemnités n’existent pas pour les professions libérales, sauf pour les professionnels libéraux relevant pour l’ensemble de leur protection sociale (maladie et retraite) du régime général de la sécurité sociale. Ainsi l’absence du professionnel malade entraîne une perte d’activité donc de chiffre d’affaires. Il pourra compenser cette perte de revenus s’il recourt à des assurances privées facultative.

Les allocations et le congé maternité (ou d’adoption)

Elles permettent aux salariées enceintes d’interrompre leur activité tout en percevant un revenu. Des dispositions similaires sont prévues pour les professionnelles libérales et les conjointes collaboratrices, mais les modalités ne sont pas exactement les mêmes.

Ainsi, si une salariée perçoit des indemnités journalières calculées sur la base de son salaire, une professionnelle libérale percevra une Indemnité journalière forfaitaire d’interruption d’activité entre 22,54 € et 56,35 pendant ses jours d’arrêt (8 semaines [ou 56 jours] – à 16 semaines [ou 112 jours] maximum), plus une allocation de repos maternel, indépendamment du niveau de son revenu libéral. D’un montant de 3 428 €, l’allocation de repos maternel est versée en deux fois : 50% à la fin du 7ième mois, le restant après l’accouchement.

Les conjointes collaboratrices bénéficient d’une indemnité de remplacement pour rémunérer la personne employée.

Remarque : depuis le 1er janvier 2017, si le revenu annuel moyen calculé sur la base des revenus des 3 années civiles précédant les dates prévues du versement des prestations, est inférieur à 3 983 €, les indemnités journalières ainsi que l’allocation de repos maternel sont réduites à 10 % des montants habituels.

Depuis le 1er janvier 2018, les professionnelles doivent justifier de 10 mois d’affiliation au titre d’une activité non salariée à la date présumée de l’accouchement ou de l’adoption. Cette condition minimale s’impose également au père quand il perçoit l’indemnité journalière lors du congé paternité et d’accueil de l’enfant.

Décret n°2017-612 du 24 avril 2017, j.o. du 25 avril 2017.

L'assurance invalidité décès,

Elle est gérée chez les salariés par le régime général, est chez les professions libérales de la compétence de leurs caisses de retraite. En cas d’accident entraînant l’invalidité ou le décès du professionnel, l’assuré ou les ayants droit devront se tourner vers leur section professionnelle (CIPAV, CARMF, etc.) pour faire valoir leurs droits.

Les offres de prévention et d’accompagnement

La CPAM déploie une offre de prévention et d’accompagnement tenant compte de l’activité du chef d’entreprise, afin d’anticiper les besoins et de repérer d’éventuels risques (problème de santé, fragilité sociale, etc…) : prévention des risques professionnels par métiers, prévention de la désinsertion professionnelle, prévention des risques psychosociaux, prévention des maladies chroniques, suivi de la maternité et de l’enfance, prévention de la perte d’autonomie.

En outre, au titre de l’action sanitaire et sociale, les organismes sociaux (CPAM, URSSAF et IR PSTI), peuvent aider le professionnel libéral à faire face à des situations difficiles.

Couverture maladie universelle complémentaire

En cas de ressources inférieures à 8 951 € par an (pour une personne seule), le professionnel peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C et ex-ACS), qui offre une protection maladie complémentaire gratuite.

Pour les assurés percevant plus de 12 084 € annuels, la complémentaire santé solidaire est accessible moyennant une participation allant de 8 € à 30 € en fonction de l’âge du bénéficiaire.

La demande de Complémentaire santé solidaire est à effectuer auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) directement en ligne depuis son compte d’assuré sur ameli.fr ou en adressant à sa caisse d’assurance maladie un formulaire cerfa n° 12504*08 « Demande de Complémentaire santé solidaire » avec les pièces justificatives. Une réponse est apportée dans un délai de deux mois.

A noter : Le renouvellement des droits à la Complémentaire santé solidaire n'est pas automatique, pour éviter une rupture des droits, le professionnel doit faire sa demande au plus tard 2 mois avant le fin de vos droits (et au plus tôt 4 mois).

Enfin, les IR PSTI1 peuvent intervenir et apporter des aides spécifiques aux professionnels libéraux. En cas de difficulté, le dossier de demande, avec les pièces justificatives, est à transmettre par le professionnel à l’Urssaf de son lieu d’activité professionnelle (ou à la CGSS pour les DOM). A noter : chaque demande est étudiée anonymement, dans un cadre budgétaire spécifique et limité. Ainsi, l’attribution des aides n’est pas systématique, tout en tenant compte de la nature du besoin, la situation familiale, le montant des ressources, l’état de santé et les contraintes médicales ainsi que la conjoncture économique.

Aide au cotisant en difficulté (ACED)

En cas de difficultés particulières de trésorerie liées à la santé, à la conjoncture économique, ou à un sinistre, une aide permet sous conditions de bénéficier d’une prise en charge totale ou partielle des cotisations et contributions sociales personnelles dues.

Aide financière exceptionnelle

Des secours pécuniaires peuvent être débloqués pour soutenir le professionnel confronté à une difficulté exceptionnelle et ponctuelle susceptible de menacer la pérennité de son activité.

Aide aux actifs, victimes de catastrophe ou intempéries

Une aide forfaitaire d’urgence peut être accordée au profit des travailleurs indépendants, actifs, victimes de catastrophe ou d’intempéries, quels que soient leurs statuts. Il n’est pas nécessaire que le phénomène soit qualifié de catastrophe naturelle par les services de l’Etat pour bénéficier de cette aide. Elle s’attache à répondre de manière très réactive aux besoins les plus urgents des victimes.

Pour en savoir plus et télécharger les formulaires : https://www.secu-independants.fr/ action-sociale/demander-une-aide/

Indemnisation au titre du congé de proche aidant

Une indemnisation au titre de congé de proche aidant est instaurée. Versé par la CAF au profit des travailleurs indépendants, son montant sera fixé par décret et majoré pour les aidants isolés.

D’ores et déjà, le professionnel peut solliciter :

® Auprès de la CPAM, sous conditions, un financement d’aides sous forme d’aménagements (création d’une aide de douche, plan incliné, etc…) ou de prestations (portage de repas, aide-ménagère…) ;

® Auprès de l’IR PSTI, une aide au répit du travailleur indépendant actif.